(नियम २८ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)

आ.व. …….. को ……….. चौमासिक सम्मको अवस्था

योजनाको नाम र ठेगानाः
उपशीर्षक नंः
संयोजक वा सोधभर्ना माग गर्ने अधिकारीको नाम र सम्पर्क टेलिफोन नंः
दातृ संस्थाः
अनुदान संकेत नंः
अनुदान शुरु हुने मितिः
अनुदान बन्द हुने मितिः

आर्थिक प्रशासन शाखा प्रमुखः                                                            कार्यालय र योजना प्रमुखः

मितिः                                                                                                                                मितिः

द्रष्टव्यः

१) महल नं. ३,४, र ५ मा सम्झौतामा भएको व्यवस्था अनुरुपको मुद्रामा लेख्नु पर्दछ ।
२) महल नं. ४ मा योजना शुरु भए देखि गत आ.व. सम्मको प्राप्त वस्तुगत सहायता रकम उल्लेख गर्नु पर्दछ र यो व्यहोरा दातृ संस्थाबाट पुष्टि भएको हुनु पर्दछ ।
३) यो फाराम नियम ३७ बमोजिम सोधभर्ना माग गर्ने पदाधिकारीले तयार गर्नु पर्दछ ।
४) चौमासिक अवधि समाप्त भएको पन्ध्र दिन भित्र महालेखा नियन्त्रक कार्यालय र तालुक विभाग र मन्त्रालयमा पेश गर्नु पर्दछ ।